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定點機構資質獲取

好順佳集團

2024-09-27 09:31:42

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內容摘要：定點機構資質獲取的條件醫(yī)療機構和零售藥店申請納入醫(yī)保定點需要滿足以下基本條件：運行時間：機構正式運營時間不得少于3個月。經營許可資...

各類資質· 許可證· 備案辦理

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定點機構資質獲取的條件

醫(yī)療機構和零售藥店申請納入醫(yī)保定點需要滿足以下基本條件：

運行時間：機構正式運營時間不得少于3個月。
經營許可資質：具備相應的經營許可資質和提供服務的人員。
醫(yī)保管理制度：配備相應醫(yī)保管理人員，具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度，包括真實記錄醫(yī)保目錄的藥品、耗材的“進銷存”情況，按要求報送醫(yī)保結算有關信息及數據等。
財務制度：具備醫(yī)保有關財務制度，真實記錄醫(yī)保相關財務情況。
信息管理：完善統(tǒng)計信息管理，與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人提供直接聯(lián)網結算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。
目錄執(zhí)行：嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、耗材、醫(yī)療服務項目等目錄，控制患者自費比例，提高醫(yī)?；鹗褂眯实?。

常見定點機構資質獲取流程

以佛山市為例：

受理對象：
- 醫(yī)療機構：取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民醫(yī)療服務資質的軍隊醫(yī)療機構可申請醫(yī)保保障定點，包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院等多種類型。
- 零售藥店：取得藥品經營許可證，并同時符合條件的零售藥店。
申請資格：
- 醫(yī)療機構：正式運營至少3個月；至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構的醫(yī)師；主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構應當設內部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質量安全核心制度等；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關信息，能夠為參保人提供聯(lián)網直接結算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)務人員等基礎數據庫，按規(guī)定使用國家和省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。符合法律、法規(guī)、規(guī)章和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
- 零售藥店：在注冊地址正式經營至少3個月；至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并與該零售藥店簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；按藥品經營質量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度；具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網結算，建立醫(yī)保藥品等基礎數據庫，按規(guī)定使用國家和省統(tǒng)一醫(yī)保編碼。符合法律、法規(guī)、規(guī)章和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
申請資料：
- 醫(yī)療機構：向所屬醫(yī)保經辦機構提出醫(yī)保定點申請，至少提供佛山市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構申請表、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證復印件、醫(yī)保管理、醫(yī)保財務、統(tǒng)計醫(yī)保信息管理、涉及醫(yī)保服務的醫(yī)療質量安全等制度文本、與醫(yī)療保障有關的醫(yī)療機構信息系統(tǒng)材料、納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告、省級醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。
- 零售藥店：向所屬醫(yī)保經辦機構提出醫(yī)療保障定點申請，至少提供佛山市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表、藥品經營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件、執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及勞動合同復印件、醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件、醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度文本、與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)相關材料、納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告、省級醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。
不予受理情形：
- 醫(yī)療機構：以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的；基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；未依法履行行政處罰責任的；以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現之日起未滿3年的；因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；法律、法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
- 零售藥店：未依法履行行政處罰責任的；以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現之日起未滿3年的；因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人被列入失信人名單的；法律、法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
申請時間：全年均可申請。
申請地點：禪城區(qū)政府通濟大院5樓醫(yī)療保險股。
咨詢電話：88881200或82340557。
申請程序：醫(yī)藥機構符合受理條件的，需自行聯(lián)系網絡運營商鋪設醫(yī)保專線和有資質的軟件開發(fā)商準備聯(lián)調測試，登錄佛山社保信息網下載醫(yī)保信息系統(tǒng)接口標準。醫(yī)藥機構向醫(yī)保經辦部門申請醫(yī)保定點資格。醫(yī)藥機構通過醫(yī)保經辦部門的評估后，攜帶U盤到醫(yī)保經辦部門拷貝電子版三大目錄貫標匹配進行聯(lián)調測試。聯(lián)調測試通過后與醫(yī)保經辦部門簽訂服務協(xié)議取得醫(yī)保定點資格。

定點機構資質獲取的相關政策法規(guī)

國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經辦機構和醫(yī)療機構、零售藥店三者的職責和關系，對定點醫(yī)療機構和零售藥店的確定、運行管理、經辦管理服務、動態(tài)管理、監(jiān)督等方面進行了規(guī)定。
國務院辦公廳《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》、國家醫(yī)保局《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》等政策法規(guī)也對醫(yī)保定點管理工作提出了要求和指導。

成功獲取定點機構資質的案例分析

目前暫未獲取到關于成功獲取定點機構資質的具體案例分析。

定點機構資質獲取的注意事項

醫(yī)保服務資源規(guī)劃、布局地圖，評估辦法及標準、工作程序及結果、醫(yī)保政策題庫等均在局門戶網站上及時公布，向全社會公開，醫(yī)藥機構可輕松獲取。同時，醫(yī)藥機構申請定點協(xié)議管理事項納入政務服務事項清單，與市場監(jiān)管局、衛(wèi)健委等行業(yè)部門建立信息共享。
民營醫(yī)院在獲取醫(yī)保資質時，要注意是否簽署了醫(yī)保協(xié)議以及協(xié)議履行情況，通過查詢當地醫(yī)保局官網公布的醫(yī)保定點單位名單以及是否接入社保系統(tǒng)、報銷回款等方式來核查是否實質性獲得醫(yī)保資格。同時要核查是否存在“套社保”行為及大概金額，以便調整醫(yī)院財務報表以及估值。
定點醫(yī)療機構和零售藥店要嚴格遵守相關政策法規(guī)，規(guī)范自身經營管理行為，確保醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂?。